Aký je rozdiel medzi kategorizovaným liekom a výnimkou?
Pre pacienta zásadný. Totiž na výnimku nie je právna nárokovateľnosť. Čo v praxi znamená, že výnimku, liek, ktorý nie je v spomínanom kategorizačnom zozname, zdravotná poisťovňa nie je povinná hradiť. Zároveň, náklady na výnimky nemajú v rozpočte verejného zdravotného poistenia finančné krytie, takže zdravotná poisťovňa si dlhodobo na túto úhradu musí našetriť z iných zdrojov.
Čiže ideálne by bolo, aby boli všetky lieky v kategorizačnom zozname?
Aj my by sme iba privítali, ak by tieto nové a účinné lieky boli kategorizované a vďaka tomu dostupné a hradené z verejného zdravotného poistenia každému pacientovi, ktorý spĺňa indikačné kritériá a môže z neho profitovať. O vstup do kategorizácie však musí požiadať výrobca lieku. Bez toho to nejde a nikto ho k tomu nemôže donútiť. Mnohé farmaceutické firmy o to ale nemajú záujem. Tých dôvodov je viacej, napríklad sme pre nich malý a finančne nezaujímavý trh alebo nesplnia kritéria pre vstup do kategorizácie.
Vráťme sa k schvaľovaniu liekov na výnimku. Podľa čoho sa poisťovňa rozhoduje či liek schváli alebo nie?
Každú jednu žiadosť prehodnocujeme individuálne, pričom posudzujeme či spĺňa medicínske kritéria, ktoré stanovuje odborná verejnosť a výrobca lieku. A ak si niekto myslí, že vo výsledku o nej rozhoduje „nejaký úradník“ podľa toho, aký má deň, je na omyle. Žiadostiam sa s maximálnou pozornosťou venujú revízni lekári a revízni farmaceuti s dlhoročnými skúsenosťami, ktorí sa pozerajú hlavne na to, či je liečba bezpečná a či je predpoklad, že pre konkrétneho pacienta bude aj účinná a, samozrejme, či spĺňa všetky potrebné kritéria na úhradu. Ak áno, tak je vysoko pravdepodobné, že pacient bude z liečby profitovať. A ako som už spomínala, takýmto pozitívnym spôsobom vybavíme viac ako 90 % žiadateľov.
