Mnohé sú však príliš drahé a nie sú hradené z verejných zdrojov. S rovnakým problémom sa pasujú aj rodičia Terezky (1,5), ktorá trpí vážnym onkologickým ochorením. Dievčatko môže zachrániť liečba novým liekom, ten však poisťovňa neprepláca. Rodiča tak čakajú, či im poisťovňa udelí výnimku a ich dcérku zachráni. Ako funguje kategorizácia liekov a prečo sa niektoré do nej nedostanú?
Tieto lieky môžu, ale nemusia byť hradené z verejného poistenia
Neregistrovaný, ale povolený Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR)
- ide o liek, ktorý nemá na Slovensku platnú registráciu
- liek má platné povolenie na uvedenie na náš trh, keďže MZ SR povolilo jeho terapeutické použitie
Registrovaný, ale v neschválenej indikácii, povolený MZ SR
- súčasťou registrácie lieku je aj schválenie indikácií lieku
- použitie registrovaného lieku na neschválenú indikáciu je možné len na základe povolenia na terapeutické použitie v neschválenej indikácii
Liek sa uhrádza len za platných povolení MZ SR
- je hradený z verejného zdravotného poistenia.
- sú to tie lieky, ktoré prešli kategorizačným procesom a sú zaradené do kategorizačného zoznamu.
Liek je registrovaný, ale nekategorizovaný
- nie je zaradený v zozname kategorizovaných liekov a nie je uhrádzaný na základe verejného zdravotného poistenia
Výnimku môže udeliť len poisťovňa
Zuzana Eliášová, Ministerstvo zdravotníctva SR
Na tie lieky, ktoré sú kategorizované, má pacient nárok na základe zdravotného poistenia. Nekategorizované lieky môže pacient získať iba na tak zvanú výnimku. Tú môže udeliť iba zdravotná poisťovňa, v ktorej je pacient poistený.
Každú žiadosť posudzujeme individuálne
Beáta Dupaľová, Union poisťovňa
Úhradu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa na základe písomnej žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, teda lekára. Každú žiadosť posudzujeme individuálne. V prípade posudzovania žiadosti o liek na výnimku vždy zasadne odborná komisia. Ak ide o onkologické ochorenie, je zložená z najmenej troch odborníkov vrátane farmaceuta a onkológa. Súčasne sa berie dôraz na vyjadrenie ošetrujúceho lekára, prípadne lekárov.
Udeľovanie výnimiek by nemalo byť pravidlom
Dostať sa do kategorizácie nie je jednoduchý proces. Zasahuje doň viacero faktorov. Ako funguje proces na Slovensku, vysvetlil Tomáš Szalay z Healthy Policy Institute.
Kto registruje nový liek?
Farmaceutická firma, ktorej liek prejde klinickým skúšaním a je bezpečný, môže požiadať o súhlas s jeho uvedením na trh. Tento proces sa nazýva registrácia. Vykonáva ju buď náš Štátny ústav pre kontrolu liečiv, alebo v prípade inovatívnych liekov Európska lieková agentúra. Liek sa môže začať predávať, ale otázkou zostáva, kto ho zaplatí. Či pacient, alebo bude hradený z verejných zdrojov.
Kedy je liek platený z verejných zdrojov?
O tom rozhoduje kategorizačná komisia na ministerstve zdravotníctva. Sú v nej zástupcovia lekárov, poisťovní i ministerstva. Komisia musí posúdiť, či je nový liek v niečom výnimočný, či ľuďom zvýši kvalitu života, v čom je iný ako doterajší spôsob liečby. V neposlednom rade sa hodnotí, akú vysokú cenu zaň požaduje výrobca. Liek sa kategorizuje podľa toho, akú hodnotu za peniaze prináša.
Čo môže byť prekážkou, že sa liek nedostane do kategorizácie?
Môže to byť privysoká cena, ktorú požaduje farmaceutická firma. Prínos lieku sa meria cez QALY, pridané roky kvalitného života. Ak je požadovaná cena za 1 QALY vyššia ako 41-násobok priemernej mzdy (cca 37 000 eur), tak liek nebude kategorizovaný. Je totiž príliš drahý v porovnaní so svojím prínosom. Niekedy farmaceutická spoločnosť nechce znížiť cenu lieku na Slovensku, aby si „nepokazila” cenu v zahraničí. Spolieha sa, že lekár požiada o výnimku a jej drahý liek poisťovňa preplatí. Nemalo by to byť však pravidlom, keďže ide o výnimku.
Ak liek nie je kategorizovaný, lekár môže požiadať o výnimku. Je to riešenie tejto situácie?
Je rozdiel, či sa takýto liek podáva ambulantne, alebo v nemocnici. Ak ide o ambulantnú liečbu, lekár môže požiadať poisťovňu o výnimku. Ak sa liek podáva v nemocnici, poisťovne majú na takúto liečbu dohodnuté zmluvné podmienky. Liek pre malú Terezku je podľa jeho špecifikácií liekom pre nemocničné použitie, nie ambulantné, čiže tu by asi výnimka nepomohla.
