1. Celé Slovensko s napätím sleduje, ako dopadne príbeh Terezky, ktorá čaká na to, kto zaplatí jej liečbu. Podľa vášho právneho názoru, ktorý ste uverejnili na portáli medipravnik.sk, lekár môže použiť len liek, ktorý je na dané ochorenie registrovaný. Liek pre Terezku ním ale je.
Registrácia lieku ešte neznamená, že náklady za jeho použitie pacientovi automaticky zaplatí zdravotná poisťovňa. Na to, aby pacient dostal liek bezplatne, je potrebné, aby okrem registrácie bol liek aj kategorizovaný v zozname kategorizovaných liekov a bolo rozhodnuté o jeho úhrade z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
2. Ako to je s platbou liekov, ktoré nie sú kategorizované ?
Poisťovňa ich uhradiť môže, to ale neznamená, že musí. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže požiadať poisťovňu o úhradu nákladov na liek, ktorý vzhľadom na ochorenie pacienta predstavuje jedinú vhodnú možnosť liečby. Zákon ale nehovorí, použitím akých pravidiel dospeje zdravotná poisťovňa k svojmu rozhodnutiu o úhrade lieku.
Nedá sa vylúčiť, že rozhodovanie poisťovne bude vedené snahou minimalizovať náklady na pacienta, či povedané inak - chrániť svoj zisk plánovaný v danom roku. Rozhodovanie môže byť vedené aj snahou zachovať solidaritu pri úhrade nákladov na iných pacientov. Nie je tiež vylúčené, že rozhodnutie bude ovplyvnené aj medializáciou pacientovho prípadu.
3. Musí alebo len môže poisťovňa liek Terezke uhradiť?
Nie, nemusí. A ak ho neuhradí, neporuší zákon. Ale skúsme sa na vec pozrieť komplexnejšie. V prípade Terezky ide o raritné ochorenie, čo znamená, že na jeho liečbu máme obmedzené možnosti nielen ekonomicky, ale aj tým, že liekov na takéto ochorenie jednoducho mnoho niet. V prípade Terezky je na Slovensku registrovaný liek, ktorý z medicínskeho hľadiska predstavuje jedinú vhodnú život zachraňujúcu liečbu. Taktiež sa zdá, že rodičia pacientky nemajú na úhradu liečby peniaze.
Zákon umožňuje poisťovni odsúhlasiť úhradu nákladov takejto liečby vo výške, ktorú upravuje zákon. Ak tak poisťovňa urobí, koná v súlade so zákonom. Koniec príbehu teda v konečnom dôsledku nelimituje ani tak zákon, ale rozhodnutie manažmentu zdravotnej poisťovne. Je otázne, či absencia zrozumiteľných a zákonom vymedzených pravidiel nepredstavuje porušenia práva pacienta na súkromie, zdravotnú starostlivosť či na zabránenie neľudského zaobchádzania.
4. Poisťovňa ale tvrdí, že: „Zdravotná starostlivosť Terezky Gajdošíkovej vrátane všetkých liekov bude uhradená podľa dohodnutých zmluvných podmienok. Použitie lieku je plne v kompetencii ošetrujúceho lekára. Ak nemocnica uzná, že liečba je potrebná, nemá čakať s jej podaním. Podanie tohto lieku si nevyžaduje vopred súhlas zdravotnej poisťovne“. Prečo tak nemocnica teda neurobí, nepotrebuje predsa povolenie.
Lekár síce na samotné použitie registrovaného lieku nepotrebuje súhlas poisťovne, no tu ani tak nejde o to, či liek môže aplikovať, ale o to, kto za tento liek zaplatí. Na to, aby nemocnica liek použila, ho bude s najväčšou pravdepodobnosťou najprv musieť kúpiť. Nie je mi známy obsah zmluvy medzi zdravotnou poisťovňou a zdravotníckym zariadením, a preto nemôžme vylúčiť, že výrok poisťovne bude pravdivý, aj keby za aplikovaný liek nakoniec poisťovňa nezaplatila ani cent.
Všetko totiž záleží práve od „zmluvných podmienok“, na ktoré sa poisťovňa odvoláva a ktoré môžu obmedzovať povinnosť poisťovne uhrádzať extrémne drahú liečbu. Ak poskytovateľ nemá istotu, že bude farmakoliečba uhradená zo strany poisťovne alebo zo strany pacienta, nemá zákonnú povinnosť na vlastné náklady takúto liečbu realizovať. Dôležité však je, aby pacienta vopred o existencii medicínskej intervencie (napr. v podobe lieku) informoval a poučil ho, že tento liek nie je uhrádzaný z verejného zdravotného poistenia a pokiaľ ho má poskytovateľ aplikovať, tak si ho pacient bude musieť zaplatiť.
