Keďže klasické ožarovania už nezaberajú, lekári jej odporúčajú liek, ktorý ale nie je v zozname kategorizovaných liečiv a odsúhlasiť ho musí poisťovňa. Tá však povedala rázne nie! Tento prípad ale nie je ojedinelý. Podobných ťažkých životných príbehov, keď pacientom modernejšiu aj drahšiu liečbu zamietnu, je oveľa viac. Dá sa bojovať proti úradníckej mašinérii?
Život sa jej zrútil ako domček z karát. Problémy začala mať Eva pred dvoma rokmi na jeseň, keď ju sestra upozornila na zmenšené oko a na jej naliehanie navštívila nakoniec lekára. „Očný mi najskôr povedal, že ide o alergiu," spomína novinárka. Kvapky a mastičky nezaberali a rozbehla sa nekonečná šnúra vyšetrení. Vianoce prežila v obavách. „Cítila som, že to je vážne, hoci som nemala žiadne ťažkosti,“ hovorí. Nový rok začala so správou, ktorá ju posiela už dva roky pravidelne do nemocnice. Ukázalo sa, že zmenšenie oka súviselo s nádorom na pravej strane pľúc a tlačiacim na cievy súvisiace so zrakom. „Vždy som sa rakoviny bála, no keď ju už máte, začnete to celé vnímať inak, rozhodla som sa bojovať,“ vyznala sa Eva.
Boj o život a liečbu
Prvá operácia dopadla dobre a napriek kolotoču s chemoterapiami chodila stále do práce. Svoj boj ale nevyhrala a na pľúcach sa objavil nový nádor, po ktorom nasledovali ďalší zákrok a ožarovanie. „Teraz podstupujem chemoterapiu, a tá mi nezaberá a nemá podľa lekárov zmysel,“ vysvetľuje Eva. Potrebovala by podľa špecialistov z Prahy imunoterapiu. Tá sa ale dáva na výnimky. Poisťovňa ju schváli až vtedy, keď pacient prejde všetkými lacnejšími formami liečby, ktoré jej už ale nezaberajú a onkomarkeri jej ďalej rastú.
„Je to strata času a výnimku mi môžu dať, až keď bude neskoro,“ hovorí so sklamaním v hlase. Všeobecná zdravotná poisťovňa vysvetľuje, že tento liek nie je kategorizovaný, teda hradený z verejného poistenia, preto liečbu neschválili. „Liečbu tohto nekategorizovaného lieku v kombinácii s chemoterapiou neschvaľuje ani Európska lieková agentúra,“ potvrdila hovorkyňa VšZP Viktória Vasilenková s tým, že pacientke uhrádzajú aj rádioterapiu a protónovú liečbu v Prahe.
Sestra rozbehla zbierku
Odmietla sa však podvoliť krutému osudu. Hoci jeden cyklus liečby stojí 3 000 eur a ona ich potrebuje hneď niekoľko, pomohli jej cez zbierku dobrí ľudia. „Dobrí ľudia nevymizli. Po pár dňoch zbierky mi darovali peniaze na prvé dávky,“ povedala s vďakou v hlase novinárka. Jej príbeh ale nie je ojedinelý, a preto chce, aby sa s týmto systémom začalo konečne niečo robiť. „Nechápem, prečo sme pre poisťovnu len číslo, prečo nám liečbu neschvália,“ dodáva Eva.
Malo by sa uvažovať o pripoistení
Štefan Korec, klinický onkológ
Niet takého štátu na svete, ktorý by poskytol pacientovi všetko, to sa nedá, ale sú odstupňované dôležitejšie a menej dôležité, napríklad pri rakovine pľúc vieme, že tento liek má 15 % šancu, pri tej 20 % a pri niektorých 60 a povieme si, pri koľkých si to môžeme dovoliť. Tí ďalší, ktorí sa nekvalifikovali, tým by malo byť umožnené, aby si tento liek mohli zabezpečiť cez zbierku alebo cez rodinu. Prípadne by sa malo vážne uvažovať o pripoistení.
Tento prípad už riešime
Zuzana Eliášová, hovorkyňa ministerstva zdravotníctva
Tento prípad je však špecifický, nakoľko ide o žiadosť o liek, ktorý má stanovenú indikáciu na inú indikáciu, ako je pacientkina. Preto v tomto prípade bolo ministerstvo zdravotníctva požiadané zo strany lekárky o schválenie tzv. výnimky na použitie lieku v „neregistrovanej indikácii“. Žiadosť bola doručená v piatok popoludní. Ak budú splnené zákonom požadované náležitosti, MZ SR nevidí dôvod, prečo by predmetná žiadosť nemala byť schválená.
Ako postupovať v boji s byrokraciou
Ivan Humeník, h&h PARTNERS, advokátska kancelária
1. Pacientke, ktorá má rakovinu, poistovňa zamietla liečbu - ide o nekategorizovaný liek, ale podľa lekárov je to šanca na to, aby sa vyliečila. Čo môže urobiť?
Aj liečbu takýmito liekmi môže zdravotná poisťovňa uhradiť. Z právnej úpravy vyplýva, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže požiadať poisťovňu o úhradu nákladov na liek, ktorý vzhľadom na ochorenie pacienta predstavuje jedinú vhodnú možnosť liečby pacienta. Zákonodarca ďalej limituje výšku, v ktorej poisťovňa môže takýto liek uhradiť (táto limitácia bude účinná až od 1. 1. 2019, teda do 31. 12. 2018 môže poisťovňa uhradiť aj plné náklady).
2. Čo si myslíte o systéme rozhodovania poisťovní, komu lieky schváliť a komu nie?
V zákone si neprečítame, použitím akých pravidiel dospeje zdravotná poisťovňa k svojmu rozhodnutiu o úhrade lieku. Nedá sa vylúčiť, že rozhodovanie poisťovne bude vedené snahou chrániť svoj zisk plánovaný v danom roku. Rozhodovanie môže byť vedené aj snahou zachovať solidaritu pri úhrade nákladov na iných pacientov. Alebo bude ovplyvňované tým, nakoľko sa prípad pacienta medializuje.
Jedno je však isté. Právna úprava, ktorá ponecháva rozhodnutia ovplyvňujúce život pacienta na voľnom uvážení podnikateľa (zdravotnej poisťovne), vyvoláva otázniky. Do budúcna pri rozhodovaní o úhrade extrémne drahej alebo nekategorizovanej liečby považujem za kľúčové, aby zákonodarca zaviedol transparentné pravidlá a priamo určil podmienky, ktorými sa poisťovne musia riadiť.
