Verejnosť sa o tom dozvedá až teraz, no záhad vyplávalo na povrch až niekoľko. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) smutný prípad ešte neuzavrel, no v Univerzitnej nemocnici L. Pasteura (UNLP) vážne pochybenie priznali. Z práce vyhodili dvoch lekárov a sestru. Dcére a synovi to však už milovaného otca už nevráti.
Pavol, ktorý chodieval na týždňovky ako montér, prišiel do nemocnice so zápalom pľúc. Lekári mu v nich objavili vodu, ktorú museli chirurgicky odsať. Pri zákroku však stratil tak veľa krvi, že musel dostať transfúziu. Až neskôr sa zistilo, že namiesto krvnej skupiny 0+ mu poskytli skupinu B+, čo vyplýva aj zo zápisnice špeciálnej komisie v nemocnici.
Jeho dcéra Petra pre tvnoviny.sk uviedla, že po transfúzii mu začali zlyhávať orgány, kvôli čomu ho presunuli na ARO. Po tom, čo sa mu stav zlepšil, ho mali premiestniť opäť na chirurgiu, kde mu však začala zlyhávať pečeň. Zlyhanie pečene je aj oficiálnou príčinou smrti. Pavol ležal v košickej nemocnici spolu takmer 2 mesiace. Pavlov syn Martin je z jeho smrti otrasený a zmohol sa len na krátke vyjadrenie na sociálnej sieti: „Môj ocko zlatý...“
Kde došlo k chybe
Špeciálna komisia dospela k záveru, že došlo k zlyhaniu lekárov. Ako Nový Čas zistil, chyba nastala pri tzv. krížovej skúške krvi pacienta a konzervy, ktorú získali z transfúznej stanice, a nik neskontroloval, či sa zhodujú. Po internom zásahu v UNLP okamžite pristúpili k opatreniam.
„Ukončili sme pracovný pomer s tromi zamestnancami, preškolili sme transfúznych lekárov a sestry v oblasti zásad správnej praxe odberu a označovania vzoriek, zmenili sme povinnosť archivovania testov,“ uviedla hovorkyňa UNLP Ivana Stašková s tým, že je im ľúto, čo sa stalo. Za zlyhanie pykajú dvaja lekári a jedna sestra, s ktorými rozviazali pomer dohodou. Vedenia kliniky sa fatálne zlyhanie nedotklo. „Pozostalí môžu od súdu žiadať nemajetkovú ujmu hoc aj 100 000 €, alebo vyššiu,“ povedal advokát Róbert Bános.
Nejde o prvý prípad
Z Úradu vysvetlili, že dostali žiadosť ešte v marci od polície, aby poskytli výsledky dohľadu nad starostlivosťou pacientovi, pri ktorej malo dôjsť k zámene krvnej skupiny pri transfúzii. „Keďže dovtedy sme žiaden podnet nemali, vyzvali sme pacienta na doplnenie informácií. Medzitým dotyčný pán zomrel a od jeho príbuzných sme podnet neobdržali. Vzhľadom na závažnosť prípadu sme z vlastnej iniciatívy preverili postup a o jeho záveroch môžeme informovať až po ukončení dohľadu,“ napísala hovorkyňa ÚDZS Radoslava Muchová. Nový Čas zistil, že v spomínanej košickej nemocnici už v priebehu posledných 40 rokov podobný prípad mali. Taktiež išlo o zlyhanie ľudského faktora s následkom smrti.
Postup pri transfúzii
1.Pacientovi v nemocnici odobrali vzorku krvi na zistenie príslušnej skupiny.
2. Požiadali transfúznu stanicu o krvnú konzervu požadovanej skupiny.
3. Pri transfúzii prebehla ešte tzv. krížová skúška, či pacientovi sedí krvná skupina.
- Tu nastala smrtiaca chyba, nik neskontroloval, či sa krvná skupina zhoduje s Pavlovou
Čo je krížová kontrola
Zjednodušene sa dá povedať - testovanie zlučiteľnosti príjemcovej plazmy s erytrocytmi darcu/krvného prípravku.
Príbuzných odškodníme
Ivana Stašková, hovorkyňa UNLP
Pochybenie sme priznali na základe výsledkov z vlastného vyšetrovania. Pracovný pomer sme ukončili s dvoma lekármi a jednou sestrou, bol ukončený dohodou. Vedúcich zamestnancov kliniky sa toto pochybenie nedotklo, keďže išlo o osobné zlyhanie jednotlivca. Čo sa týka prijatých opatrení, prepracovali sme systém školení zdravotníckych pracovníkov, zdvojili sme kontroly na klinických pracoviskách, ako aj v krvnej banke. UNLP Košice bude v kontakte s príbuznými, po kompletnom prešetrení prípadu budú príbuzní odškodnení.
Prebieha znalecké dokazovanie
Jana Mésarová, košická krajská policajná hovorkyňa
V zmysle Trestného poriadku bolo začaté trestné stíhanie pre trestný čin ublíženia na zdraví. V súčasnej dobe vykonáva vyšetrovanie odbor kriminálnej polície Okresného riaditeľstva PZ v Košiciach, pričom v konaní okrem iného prebieha znalecké dokazovanie. Nie je vylúčené, že po ukončení dokazovania môže dôjsť v uvedenej veci k zmene právnej kvalifikácie.
